湖州市近三年医改成效回顾与思考

　　一、三年医改成效显著
　　按照国务院关于医改近期重点实施方案要求，近三年（2009-2011）重点是推进五项改革，总体来说，我市在五项改革上取得了较好的成效。一是基本医疗保障水平不断提高，群众就医托底机制基本形成。截至今年10月底，城镇居民、职工医保覆盖率97.7%，新农合参合率97%,基本形成全民医保格局； 二是提前一年实现基本药物制度全覆盖，药价惠民效应明显，截至10月底，人均门诊费用和住院费用分别下降22.32%、14.5%，全市城乡居民减少药品支出1.9亿元。三是基层医疗卫生服务体系逐步健全。目前全市每个县均有1家二级甲等综合性医院和中医院，全市有69家社区卫生服务中心和706家社区卫生服务站，城乡居民步行15—20分钟就可到达社区卫生服务中心（站）就医。四是基本公共卫生服务均等化全面展开，人均公共卫生经费由三年前的10元增加至25元，两年一次的农民免费体检率达到60.75%，三大类十二项公共卫生任务逐项落实，新农合实现全市一卡通即时报销，农村居民健康档案建档率达95.51%； 五是公立医院改革稳步推进。通过医药费用控制、门诊预约挂号、推进临床路径管理、改善服务流程、开设节假日门诊等措施，使公立医院的公益性初步显现，长兴县和南浔区作为县级公立医院综合改革试点县区，正在积极设计方案，就管理体制、补偿体制、运行机制与监管机制方面进行探索和尝试。
　　二、存在的问题和困难
   （一）总体目标与改革路径不明确。由于惯性思维，地市一级政府以及各个部门的工作一般都根据省里布置和要求按部就班进行，由于我市未列入试点市，所以在目标上、路径上依赖于省级政府和部门的要求，而缺少市级层面的设计与测算，主要是为了完成省政府和省级部门下达的任务指标，因此，对湖州市来说，医改到底要达到怎样的目标、应当依从怎样的路径、分成几个阶段目标心中无底，影响今后医改深入推进的准备和力度。
   （二）群众感受不够明显。虽然从数据上看来，医改给人民群众带来很大实惠，但老百姓自己的感受并不明显，如新农合政策范围内的报销虽然达到60%，但患者总医疗费报销比例仍然只有40%以下，大部分费用需要自己掏，当然感觉是“看病贵”；又如分级医疗制度尚未建立，大医院“三长一短”比比皆是，群众仍然感叹“看病难”。
   （三）政府主导与部门配合力度不够。医改是一项系统工程，既要有政府主导，还需要部门联动。如基本药物制度实施后，需要政府财政的托底，而绩效工资实施后，又涉及人事部门的编制与工资总额的测算，尤其是随着政策内报销比例逐年提高而实际总报销并不高的现状，需要医保部门加快支付制度的改革，无论从政府投入到补偿方案还是支付制度改革，我市的力度均不能适应形势需要。
   （四）社会资本办医举步维艰。虽然从国家政策、省里文件以及各级政府的要求，民营资本进入医疗行业已无障碍，但实际操作环节上，发改委、卫生、建设、土地、医保等管理部门相互扯皮，转制的民营医疗机构又多面临收回国有的境地，在失去公平竞争的环境下，民营机构只能以散、小、哄、骗等形态存在。
   （五）医务人员积极性不高。一是工作量大、责任重，而待遇普遍偏低，收入与付出不协调；二是医患纠纷形势严峻，稍有不慎就会纠纷缠身甚至被殴打。如果离开医务人员的积极参与，医改也将不成功，而调动医务人员的积极性，需要各项改革政策落到实处。
　　三、今后工作的思考
　　（一）科学制定湖州的总体目标与改革路径。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的文件明确提出：医改的中长期目标是到2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，结合湖州市的经济社会发展实际，我们应将这一目标本地化和具体化，从总体原则上，可分成三大块内容，“人人享有”即城镇职工、城镇居民、新农合三大医疗保险要覆盖全体人群，并且逐步实现并轨和均等化；“基本医疗服务”即患者在基本药物、基本技术、基本价格等服务内容上个人承担的医药费用应不超过30%；“基本卫生服务”即免费为全体人群提供基本公共卫生服务项目。由此，我们可以制定相应的时间表以及实施路径。
　　（二）加大政府投入与部门配合。医改是一项政府主导的系统工程，按照中央和省政府要求，要确实保证公立医院的基本建设、大型设备购置、离退休人员工资、重点学科以及继续教育的经费由财政投入，从基层改革的情况看，基本药物制度实施是撬动补偿机制建立的重要契机，因此在今后的县以上公立医院综合改革中，基本药物制度实施后的补偿方案设计十分重要。政府协调各部门的齐心协作也十分重要，如控制医药总费用，关系到医改的可持续性，医保部门要抓紧研究按病种付费和拉大不同等级医院医疗费用的报销比例，从而有效控制过度医疗，把70%的患者留在县以下医疗机构治疗。
　　（三）加大力度引进社会办医力度。虽然目前国务院和浙江省人民政府相继出台了鼓励社会资本举办医疗机构的文件，但由于长期以来计划经济思维的偏见以及一些部门的不作为，在社会资本举办医疗机构的具体操作环节上还有许多空白点，部门间也往往互相推诿或扯皮，使项目难于推进。同时，根据医改的总体目标，政府是否需要而且能够承担举办所有公立医院，如果不需要或不能承担，那如何鼓励民营资本进入公立医院，这些问题需要抓紧研究。
　　（四）加强公立医院监管：随着医药卫生体制改革的不断深入，各种形式的“管办分离”将会出现，而作为医疗市场的主渠道，公立医院的监管显得尤其重要，因为许多政府主导的惠及百姓的改革措施，都要从公立医院的公益性中体现出来，而且随着依法执业要求的不断提高，需要监管的内容不断增多。因此，必须加快“政事分开”的改革步伐，运用社会团体和组织的专业优势来加强公立医院的监管，不仅能够提高监管的效率，而且有利于院务公开和防范一些医疗纠纷，有利于公正公平评价和选拔医院管理者。
　　（作者系湖州市委会主委）