根治医保违规“顽疾”
我省自2001年建立城镇职工基本医疗保险以来，医疗保险事业取得了长足发展。2003年开始试点实施新型农村合作医疗制度，2004年启动城乡医疗救助制度，2007年加快实施城镇居民基本医疗保险，统筹城乡、惠及全民的医疗保障体系已基本建立。近年来，随着全民医保的逐步普及和深入开展，医保基金支出规模保持持续快速增长，基金使用的效率问题和安全问题日益成为医保基金管理的难点和焦点。特别是我省全面实现联网即时刷卡结算后，就医结算方式更加方便快捷，但同时也为违规骗保行为带来了空间，加强医保监管，提高基金使用效率势在必行。
基本概况
目前，全省医保统筹地区77个，其中省级1个，市级11个，县（市、区）级65个。截至2012年5月底，全省基本医疗参保人数为2565万人，加上新农合参保人数，全省基本医疗保险参保人数已达5174万，基本覆盖全省城乡95%以上的人口；全省城镇职工定点医疗机构4153家，年支出规模从2001年11.74亿元上升到273.41亿元。
自基本医疗保险制度建立以来，各级医保部门在基金管理方面做了大量的工作，但医保违规、医保欺诈不仅是“常见病”、“多发病”，还是“慢性病”甚至“顽疾”，周而复始，不易根除。一方面，基金支出规模随着参保人数的大幅增加和保障水平的逐步提高逐年快速增长，另一方面，由于财政投入不可能无限增加，参保人缴费比例也不可能大幅度提高，到2011年底我省当期收不抵支的统筹地区已经达到14个，医疗保险基金赤字的风险越来越大。
原因分析
受经济利益驱动，医疗机构、参保人员浪费行为严重。从医疗服务的提供方来看，个别医院为了增加经济收入，将医药费用与医护人员的奖金直接或间接挂钩，从而造成诊疗过程中过度检查、过度治疗、过度给药等违规行为。同时，一些药店也存在违规套取医保费用，造成了医保基金的浪费。从参保人员角度看，希望多开药、开好药、开贵药，存在医保不用白不用等心理，甚至个别参保人员有医保欺诈现象。多方面因素造成了医保费用支出的跑冒滴漏现象。
后付制医疗费用支付方式存在缺陷。目前省内大部分定点医疗机构仍采用按项目付费的结算方式，即医院先垫付，医保部门经统一稽核后再拨付给医院，这种支付方式难以有效控制费用。
医保监管效率不高。当前我国绝大多数地市的医保基金审核管理，主要依靠人工对收集上来的医疗处方进行抽查的方式进行。以杭州市医保局为例，每个月收到的单据约500万张，以每个熟练审核人员每天审查10份单据计算，以100名审核人员、一个月满负荷工作30天计算，总体审查量仅为3万份，约占总单据数的1%不到。这种管理方式耗时费力，远远不能满足实际巨量的处方审查，基金管理的科学性、严谨性无法得以体现。
对策建议
医疗保险事业关系人民群众的切身利益，涉及千家万户的幸福安康，是人民群众最关心、最直接、最现实的重大民生问题之一。医保基金更是被群众视为“救命钱”。为切实提高医保基金的使用效率，避免浪费，真正使惠民资金惠及于民，建议：
改革付费方式。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在全省范围内推行总额预付制基础上，探索门诊按人头付费、住院按病种付费等多种方式并存的复合结算方式，以降低医院服务成本、管理成本、运营成本，提高资源利用效率。
加快出台基本医疗保障违规行为处理办法。研究从制度上避免个别医疗机构、药店或参保人员违规使用、骗取医保基金的行为，明确医保主管部门、经办机构、定点医疗机构、参保人员的权利、义务和责任，使医保监管工作逐步规范化、制度化。
开发医保基金使用智能管理系统，完善实时信息监控，提高监管科学性和主动性。目前发达国家多采用此类计算机辅助审核系统对医保基金使用进行监管。国际上主流的服务提供商多属于医药福利管理公司，其核心理念是“在合理医疗的前提下，尽可能节约医保费用支出”。该类服务提供商的服务模式、技术能力都已十分成熟，也十分契合目前国内对医保基金使用的监管。以美国ESI公司为例，该公司是世界500强企业，作为北美最大最成熟的医药福利管理公司，服务于北美地区7500万参保人员。
使用该类智能审核系统，能有效提高医保基金使用效率，具体表现在以下几个方面：一是提高医保基金的管理质量。由于平台能全面、实时、高速地对所有医疗数据进行审核，使“两定”单位（定点医院和定点药店）的医疗行为完全按照确定的报销规则和权威的临床规则开展医疗服务。二是提高政府决策效率。通过使用医保基金智能管理平台，可以提升医保政策、规则制定水平，缩短政策制定周期，提高决策的科学性和效率。三是提高医疗服务质量水平。审核和监管更科学，可以促使医疗机构更加重视临床诊疗行为的规范性和专业性。四是改善医患关系。通过审核质量及支付质量的提高，逐步引导患者合理就医行为，从而遏制过度医疗倾向并防止医疗缺失现象的出现，减少医疗资源的浪费。
我省应充分利用医保管理机构现有的软件和硬件，分阶段逐步引进先进的医保费用审核技术与管理方法，提高医保智能管理审核服务水平和医保基金的使用效率，努力实现医保管理机构、参保人和医疗机构的三赢局面。
